Розрив ПХЗ проти МКЗ: ключові відмінності пояснено

Як виникає кожна травма

Більшість травм ПХЗ виникають без контакту. Стопа зафіксована, тіло гальмує або змінює напрямок, коліно зміщується у вальгусне положення з внутрішньою ротацією великогомілкової кістки, і зв'язка рветься за частку секунди. Ті самі сили концентруються при приземленні зі стрибка з майже випрямленим коліном. Оскільки нічого не мусить вдарити по нозі, люди часто описують травму так, ніби коліно просто підігнулося під ними.

Травми MCL значно частіше пов'язані з контактом: удар по зовнішній стороні коліна при фіксованій стопі зміщує суглоб усередину і розтягує медіальну сторону. Класичні ситуації — катання на лижах, коли носок лижі зачіпляється і відводить ногу назовні, а також зіткнення в боротьбі чи регбі. Оскільки сила прикладена ззовні, біль відчувається вздовж внутрішнього краю коліна, а не глибоко всередині, і людина часто все ще може ходити після травми.

Раннє протікання також відрізняється. Внутрішньосуглобова зв'язка при розриві кровоточить безпосередньо в суглоб, тому розрив ПХЗ зазвичай спричиняє напружений дифузний набряк упродовж перших кількох годин. Ізольована травма поверхневого шару MCL кровоточить у м'яку тканину з внутрішньої сторони, тому набряк, як правило, більш локалізований, а сам суглоб залишається порівняно вільним. Ці патерни допомагають визначити, яке дослідження призначити, але вони настільки перетинаються, що жоден із них сам по собі не підтверджує діагноз.

Що показує МРТ при травмі ПХЗ

Рентгенологи спочатку простежують ПХЗ на сагітальних послідовностях, де неушкоджена зв'язка виглядає як натягнута темна смуга, що йде майже паралельно до даху міжвиросткової ямки. Повний розрив порушує цю лінію: волокна стають переривчастими, кукса набуває більш горизонтального кута, а на рідинно-чутливих послідовностях світиться місце розриву. Корональні та аксіальні зображення використовують для підтвердження того, що показали сагітальні зрізи, оскільки частково захоплена в зріз зв'язка може хибно виглядати відсутньою, якщо кут зрізу її обрізає.

Другорядні ознаки важливі не менше за саму зв'язку. Патерн забою кісток pivot-shift — набряк кісткового мозку в зовнішньому виростку стегнової кістки та задній частині зовнішнього плато великогомілкової кістки — фіксує саме той момент, коли дві кістки зміщувалися одна відносно одної. Передня трансляція великогомілкової кістки відносно стегнової, вигин задньої хрестоподібної зв'язки та поглиблена латеральна вирізка стегнової кістки — усе це вказує в тому самому напрямку. Окремий посібник зі ступенів розриву ПХЗ пояснює, як ці знахідки розподіляють на часткові та повні категорії.

Чого МРТ не показує — це як коліно поводиться під навантаженням. Сканування — це статичний знімок ненавантаженої, розслабленої ноги, тому воно не може показати, наскільки насправді зміщується великогомілкова кістка під час повороту. Рубцювання між куксою ПХЗ і задньою хрестоподібною зв'язкою також може змусити функціонально неспроможну зв'язку виглядати безперервною на зображеннях, тому клінічна знахідка нестабільності може переважити навіть заспокійливий на вигляд звіт.

Що показує МРТ при травмі MCL

MCL оцінюють переважно на корональних рідинно-чутливих послідовностях, де поверхневий шар має щільно прилягати до медіального виростка стегнової кістки та верхньої частини великогомілкової кістки у вигляді тонкої темної смуги. Розтягнення проявляється набряком і перистим рідинним сигналом навколо загалом цілісної зв'язки. Травма вищого ступеня показує потовщену, хвилясту або відверто перервану смугу, найчастіше поблизу її прикріплення до стегнової кістки, з рідиною, що заповнює проміжок між зв'язкою і кісткою.

Оскільки глибокі волокна прикріплюються до медіального меніска, у звіті також описують, чи розділене меніскокапсулярне з'єднання і чи змістився меніск зі свого звичайного положення на краю великогомілкової кістки. Забій кістки на зовнішній стороні суглоба часто трапляється після вальгусного удару і трактується як додатковий доказ механізму травми, а не як окреме пошкодження. Чого сканування не фіксує — це наскільки розкривається суглоб при вальгусному навантаженні, що лікар перевіряє під час огляду; це залишається клінічним виміром біля ліжка пацієнта.

Як визначають ступінь для кожної зв'язки

Для травм MCL використовують трибальну шкалу, побудовану на тому, наскільки розкривається суглоб при навантаженні. Ступінь I — розтягнення з болючістю без вимірного розкриття, ступінь II — частковий розрив із певним розкриттям, що все ж досягає чіткої кінцевої точки, а ступінь III — повний розрив, при якому медіальна сторона розкривається без чіткої зупинки. МРТ використовують для підтвердження ступеня, визначеного під час огляду, і у звітах зазвичай вказують шар і рівень пошкодження на додачу до ступеня.

ПХЗ за цією шкалою не оцінюють. Натомість у звітах описують безперервність волокон — ціла, частково розірвана або повний розрив — місце пошкодження вздовж зв'язки та чи відірвало прикріплення до великогомілкової кістки фрагмент кістки. Оскільки внутрішньосуглобове середовище залишає розірваній ПХЗ мало шансів загоїтися до початкової довжини, формулювання зосереджується на тому, що залишилося, а не на тому, наскільки зв'язка розтягнулася.

Формулювання у звіті, які ви можете зустріти

• «Волокна не візуалізуються на всьому очікуваному протязі» — рентгенолог не зміг простежити хід зв'язки, що зазвичай супроводжує повний розрив
• «Патерн забою кісток pivot-shift» — парні кісткові забої, що фіксують ротаційний механізм травми ПХЗ навіть тоді, коли саму зв'язку важко розгледіти
• «Перілігаментозний набряк за цілісних волокон» — MCL була розтягнута, але залишається безперервною; типове формулювання для розтягнення низького ступеня
• «Меніскокапсулярне розділення» — глибокі волокна MCL відірвалися від краю медіального меніска
• «Перелом Сегонда» — крихітний відривний фрагмент із зовнішнього краю великогомілкової кістки, тісно пов'язаний із ротаційною травмою

Коли пошкоджені обидві зв'язки одночасно

Поєднання вальгусного навантаження з ротацією може одномоментно навантажити обидві зв'язки, і медіальний меніск, прикріплений до глибоких волокон MCL, також може постраждати. Звіти, у яких одночасно фігурують розрив ПХЗ, травма MCL і розрив медіального меніска, описують саме цей поєднаний патерн. Коли в одному звіті присутні обидві зв'язки, спершу зазвичай усувають проблему з медіальної сторони, щоб коліно відновило стабільний шарнір, а питання хрестоподібної зв'язки переглядають пізніше після повторного огляду.

Саме тут варта повторна оцінка зображень іншим фахівцем. Яскрава знахідка MCL на корональних послідовностях може відвернути увагу від міжвиросткової ямки, а набрякле, болюче коліно, проскановане в перші дні після травми, дає достатньо рідинного сигналу, щоб приховати тонкі деталі ПХЗ. Самостійний перегляд дослідження поряд зі звітом допомагає поставити точніші запитання на контрольному прийомі.

Коли візуалізацію повторюють

Травми MCL частіше спостерігають клінічно, ніж повторно сканують, оскільки огляд із вальгусним навантаженням дає відповідь на головне питання, а зв'язка розташована в тканині, що здатна загоюватися. Повторне сканування ймовірніше, якщо медіальна сторона все ще розкривається після курсу ортезування та реабілітації, або якщо стійкі симптоми на рівні суглобової щілини піднімають питання про розрив меніска, який спочатку маскувався набряком.

Пошкодження ПХЗ повторно візуалізують з різних причин: раннє дослідження, виконане на тлі вираженого гемартрозу, можуть повторити після того, як суглоб заспокоїться, а коліно, яке продовжує підгинатися попри звіт про безперервну зв'язку, можуть переобстежити, щоб виявити зміни в динаміці. Якщо було виконано реконструкцію, подальша візуалізація спрямована на трансплантат, а не на власну зв'язку, і термінологія відповідно змінюється. Будь-яке з цих рішень ухвалює лікар, який може зіставити знімки з клінічним оглядом.

Основні висновки

• ПХЗ розташована всередині суглоба і контролює передній та ротаційний рух великогомілкової кістки; MCL розташована на внутрішній поверхні і протидіє підгинанню коліна всередину
• Травми ПХЗ зазвичай виникають без контакту — під час повороту чи приземлення, тоді як травми MCL зазвичай спричинені ударом ззовні по опорній нозі
• Швидкий напружений набряк через кровотечу всередині суглоба вказує на ПХЗ; локалізована болючість з внутрішньої сторони при збереженій здатності ходити вказує на MCL
• Травми MCL оцінюють від I до III ступеня за тим, наскільки розкривається суглоб при вальгусному навантаженні; у звітах про ПХЗ натомість описують безперервність волокон і відриви в місцях прикріплення
• Другорядні ознаки на МРТ — забої кісток pivot-shift, передня трансляція великогомілкової кістки, фрагмент Сегонда — можуть бути настільки ж інформативними, як і сама зв'язка
• МРТ — це статичний знімок, який не може виміряти, як коліно поводиться під навантаженням, тому клінічний огляд на стабільність залишається обов'язковим