Ruptura do LCA vs. do LCM: principais diferenças explicadas

Como cada lesão acontece

A maioria das lesões do LCA são eventos sem contato. O pé está apoiado, o corpo desacelera ou muda de direção, o joelho desvia para valgo com a tíbia girando para dentro, e o ligamento falha em uma fração de segundo. Aterrissar de um salto com o joelho quase estendido concentra as mesmas forças. Como nada precisa atingir a perna, as pessoas costumam descrever a lesão como o joelho simplesmente cedendo embaixo delas.

As lesões do LCM são, com muito mais frequência, eventos com contato: uma pancada na lateral externa do joelho com o pé fixo empurra a articulação para dentro e distende o lado medial. O esqui, em que a ponta do esqui prende e força a perna para fora, e as colisões no wrestling ou no rúgbi são situações clássicas. Como a força vem de fora, a dor é sentida ao longo da linha interna do joelho, e não no fundo dele, e muitas vezes a pessoa ainda consegue andar depois.

A evolução inicial também é diferente. Um ligamento intra-articular que se rompe sangra diretamente para dentro da articulação, de modo que uma ruptura do LCA costuma produzir um inchaço tenso e difuso nas primeiras horas. Uma lesão isolada do LCM superficial sangra para as partes moles do lado interno, então o inchaço tende a ser mais localizado e a própria articulação permanece comparativamente frouxa. Esses padrões orientam qual exame é solicitado, mas se sobrepõem o suficiente para que nenhum deles comprove um diagnóstico.

O que a ressonância magnética mostra no LCA

Os radiologistas acompanham o LCA primeiro nas sequências sagitais, em que um ligamento íntegro aparece como uma faixa escura tensa, mais ou menos paralela ao teto da fossa intercondilar. Uma ruptura completa quebra essa linha: as fibras ficam descontínuas, o coto restante cai para um ângulo mais horizontal e as sequências sensíveis a líquido se acendem onde estão as extremidades rompidas. As imagens coronais e axiais são usadas para confirmar o que os cortes sagitais sugeriram, porque um ligamento parcialmente captado pode parecer falsamente ausente se o ângulo do corte o cortar de raspão.

Os sinais secundários importam tanto quanto o próprio ligamento. O padrão de contusão óssea de pivot-shift, com edema da medula no côndilo femoral lateral e na parte posterior do platô tibial lateral, registra o momento exato em que os dois ossos deslizaram um sobre o outro. A translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, a curvatura do ligamento cruzado posterior e uma fossa femoral lateral aprofundada apontam todos na mesma direção. Um guia separado sobre os graus de ruptura do LCA explica como esses achados são classificados em categorias parcial e completa.

O que a ressonância magnética não mostra é como o joelho se comporta quando está sob carga. O exame é uma imagem estática de uma perna relaxada e sem carga, portanto não mostra o quanto a tíbia realmente se desloca quando você gira. A cicatrização entre um coto do LCA e o ligamento cruzado posterior também pode fazer um ligamento funcionalmente incompetente parecer contínuo nas imagens, e é por isso que um achado de frouxidão no exame físico pode pesar mais do que um laudo de aparência tranquilizadora.

O que a ressonância magnética mostra no LCM

O LCM é lido principalmente nas sequências coronais sensíveis a líquido, em que a faixa superficial deve acompanhar o côndilo femoral medial e a parte superior da tíbia como uma faixa escura e fina. Uma entorse aparece como edema e sinal de líquido em aspecto plumoso ao redor de uma faixa que, de resto, está íntegra. Uma lesão de grau mais alto mostra a faixa espessada, ondulada ou claramente interrompida, na maioria das vezes perto da inserção femoral, com líquido preenchendo o espaço entre o ligamento e o osso.

Como as fibras profundas se prendem ao menisco medial, o laudo também descreve se a junção meniscocapsular está separada e se o menisco se deslocou de sua posição normal na borda da tíbia. A contusão óssea no lado externo da articulação é comum após uma pancada em valgo e é lida como evidência de apoio ao mecanismo, e não como uma lesão em si. O que o exame não captura é o quanto a articulação se abre quando o médico aplica um estresse em valgo, o que continua sendo uma medida de exame físico.

Como os dois são graduados

As lesões do LCM usam uma escala de três graus baseada no quanto a articulação se abre sob estresse. O grau I é uma distensão com dor à palpação e sem abertura mensurável, o grau II é uma ruptura parcial com alguma abertura que ainda chega a um ponto final firme, e o grau III é uma ruptura completa em que o lado medial se abre sem um ponto final firme. A ressonância magnética é usada para respaldar o grau atribuído pelo examinador, e os laudos geralmente informam a camada e o nível da lesão, além do grau.

O LCA não é graduado nessa escala. Os laudos, em vez disso, descrevem a continuidade das fibras (íntegras, parcialmente rompidas ou ruptura completa), a localização ao longo do ligamento e se a inserção tibial arrancou um fragmento de osso. Como o ambiente intra-articular dá a um LCA rompido poucas chances de cicatrizar de volta ao comprimento original, a redação se concentra no que resta, e não no quanto ele foi distendido.

Expressões do laudo que você pode encontrar

• "As fibras não são visualizadas em seu trajeto esperado": o radiologista não conseguiu acompanhar o ligamento, o que geralmente acompanha uma ruptura completa
• "Padrão de contusão de pivot-shift": contusões ósseas pareadas que registram um mecanismo rotacional do LCA mesmo quando o próprio ligamento é difícil de ver
• "Edema periligamentar com fibras íntegras": o LCM foi distendido, mas a faixa continua contínua, expressão típica de uma entorse de baixo grau
• "Separação meniscocapsular": as fibras profundas do LCM se afastaram da borda do menisco medial
• "Fratura de Segond": uma pequena avulsão na borda lateral da tíbia, fortemente associada a uma lesão rotacional

Quando os dois estão lesionados juntos

Uma força de valgo associada a rotação pode sobrecarregar os dois ligamentos no mesmo movimento, e o menisco medial, preso às fibras profundas do LCM, também pode ser atingido. Laudos que listam juntos uma ruptura do LCA, uma lesão do LCM e uma lesão do menisco medial descrevem esse padrão combinado. Quando os dois ligamentos aparecem no mesmo laudo, o lado medial costuma ser tratado primeiro para que o joelho recupere uma dobradiça estável, e a questão do ligamento cruzado é revista depois, com um novo exame.

Este também é o ponto em que vale a pena ter uma segunda leitura das imagens. Um achado dramático do LCM nas sequências coronais pode desviar a atenção da fossa intercondilar, e um joelho inchado e dolorido examinado nos primeiros dias após a lesão produz sinal de líquido suficiente para borrar detalhes sutis do LCA. Rever o exame por conta própria junto com o laudo ajuda você a fazer perguntas mais precisas na consulta de acompanhamento.

Quando o exame de imagem é repetido

As lesões do LCM costumam ser acompanhadas clinicamente, e não reexaminadas por imagem, porque o exame sob estresse em valgo responde à pergunta que importa e o ligamento fica em um tecido que cicatriza. Um novo exame é mais provável quando o lado medial ainda se abre após um período de órtese e reabilitação, ou quando sintomas persistentes na linha articular levantam a questão de uma lesão de menisco que foi mascarada pelo inchaço inicial.

As lesões do LCA são reavaliadas por imagem por motivos diferentes: um exame precoce feito com hemartrose volumosa pode ser repetido quando a articulação se acalma, e um joelho que continua falseando apesar de um laudo que descreve um ligamento contínuo pode ser examinado de novo em busca de alterações no intervalo. Se a reconstrução foi realizada, os exames posteriores são voltados ao enxerto, e não ao ligamento nativo, e o vocabulário muda de acordo. Qualquer uma dessas decisões cabe ao médico responsável, que pode associar as imagens a um exame físico.

Principais pontos

• O LCA fica dentro da articulação e controla o movimento anterior e rotacional da tíbia; o LCM fica na superfície interna e impede que o joelho ceda para dentro
• As lesões do LCA costumam ser eventos de giro ou aterrissagem sem contato, enquanto as lesões do LCM costumam ser uma pancada na lateral externa de uma perna apoiada no chão
• Inchaço rápido e tenso por sangramento dentro da articulação aponta para o LCA; dor localizada no lado interno com um joelho que ainda permite andar aponta para o LCM
• As lesões do LCM são graduadas de I a III conforme o quanto a articulação se abre sob estresse em valgo; os laudos do LCA, em vez disso, descrevem a continuidade das fibras e as avulsões de inserção
• Sinais secundários na ressonância magnética (contusões ósseas de pivot-shift, translação anterior da tíbia, um fragmento de Segond) podem ser tão informativos quanto o próprio ligamento
• A ressonância magnética é uma imagem estática e não consegue medir como o joelho se comporta sob carga, portanto o exame clínico de estabilidade continua essencial