Ressonância magnética, raio-X e tomografia do joelho: uma sala de leitura para pacientes

Lendo um laudo de ressonância magnética do joelho, seção por seção

Um laudo de ressonância magnética do joelho é organizado em torno das estruturas que a sequência foi desenhada para mostrar, e não em torno dos seus sintomas. Os meniscos — medial e lateral — geralmente vêm primeiro, descritos pela zona da cunha de cartilagem em formato de C que está envolvida e pelo padrão da ruptura: horizontal, radial ou um fragmento em alça de balde deslocado para dentro da articulação. Em seguida vêm os ligamentos cruzados: um LCA ou LCP íntegro é descrito como uma faixa escura, tensa e contínua, enquanto uma ruptura mostra descontinuidade ou um contorno ondulado e frouxo nas imagens sagitais.

Em seguida vêm os ligamentos colaterais nas bordas interna e externa da articulação, e depois o compartimento patelofemoral, onde o radiologista verifica como a patela desliza dentro do sulco e se a cartilagem que reveste esse sulco afinou. A cartilagem no restante da articulação é graduada pela profundidade da perda, e não descrita como rompida ou íntegra. O edema ósseo (da medula óssea) — uma contusão dentro do osso, e não na superfície — ganha uma linha própria, e o derrame articular é medido pela quantidade de líquido acumulado dentro da cápsula.

O vocabulário que os radiologistas usam no joelho

Os laudos do joelho se apoiam em um pequeno conjunto de termos recorrentes. "Hipersinal" em uma sequência sensível a líquido indica líquido ou edema se infiltrando em uma estrutura; quando atinge a superfície articular de um menisco, isso geralmente significa uma ruptura, e não as alterações normais e contidas dentro do menisco que surgem com a idade. As entorses ligamentares "grau 1" a "grau 3" descrevem, nessa ordem, estiramento das fibras, ruptura parcial e ruptura completa. As rupturas de menisco têm uma escala de graduação própria, que descreve o padrão de sinal e não a gravidade da lesão.

Para a osteoartrite, a maioria dos laudos cita a escala de Kellgren-Lawrence, que vai do grau 0 (sem alterações) ao grau 4 (diminuição grave do espaço articular com grandes osteófitos e contato osso com osso). Uma "fissura condral" é uma rachadura na cartilagem que ainda não chegou ao osso; "subcondral" significa simplesmente logo abaixo da superfície da cartilagem. Nenhuma dessas palavras descreve o nível de dor por si só — os achados de imagem e os sintomas muitas vezes divergem, e é justamente por isso que a linha de impressão no final do laudo importa mais do que qualquer frase isolada dos achados.

Como os tecidos do joelho realmente cicatrizam

A velocidade de cicatrização dentro do joelho depende quase totalmente do suprimento sanguíneo. O terço externo de cada menisco, a "zona vermelha", tem circulação suficiente para que pequenas rupturas periféricas cicatrizem com repouso ou cirurgia de reparo em cerca de seis a oito semanas. Os dois terços internos, a "zona branca", são em grande parte avasculares, então as rupturas ali raramente cicatrizam e costumam ser aparadas em vez de suturadas. O LCA fica imerso no líquido sinovial, com quase nenhum suprimento sanguíneo próprio, e essa é a razão biológica para que um LCA rompido seja reconstruído com um enxerto, e não suturado de volta, na maioria dos pacientes ativos.

As entorses dos ligamentos colaterais, por outro lado, ficam fora da cápsula articular, com um suprimento sanguíneo mais rico, e geralmente se resolvem em três a seis semanas quando são leves. A cartilagem é o tecido mais lento da articulação: não tem vasos sanguíneos próprios, se repara mal depois de lesionada e a perda vista nos exames de imagem costuma ser permanente, e não algo que se resolve com o tempo.

Como escolher entre raio-X, ressonância magnética e tomografia para o joelho

Cada método responde a uma pergunta diferente sobre o joelho. O raio-X é o primeiro passo após um trauma agudo porque é rápido e mostra linhas de fratura, diminuição do espaço articular e alinhamento, mas não enxerga meniscos, ligamentos nem superfícies de cartilagem — um raio-X normal após uma lesão por torção não descarta uma ruptura do LCA ou do menisco. A ressonância magnética preenche essa lacuna: suas sequências sensíveis a líquido e com supressão de gordura resolvem o detalhe das partes moles que o raio-X não vê, e por isso é o exame padrão sempre que há suspeita de lesão de ligamento ou menisco.

A tomografia é usada com menos frequência no joelho, principalmente para mapear fraturas complexas antes da cirurgia, quando o detalhe ósseo e as reconstruções em 3D orientam o posicionamento de placas e parafusos de um jeito que um raio-X plano não consegue. Para dúvidas de rotina sobre tendões, ligamentos ou cartilagem, a tomografia oferece pouca vantagem sobre a ressonância e acrescenta dose de radiação, então os cirurgiões costumam solicitá-la apenas quando a própria arquitetura óssea é a questão em aberto.

O que a reabilitação do joelho realmente treina

Após um reparo de menisco ou uma reconstrução do LCA, as primeiras semanas de fisioterapia têm como foco o controle do inchaço e a recuperação da extensão completa do joelho — um joelho que cicatriza rígido em flexão causa problemas de marcha a longo prazo, então a extensão é protegida mesmo antes do início do fortalecimento. Quando a amplitude de movimento é restaurada, as sessões passam para a ativação do quadríceps, pois o músculo da coxa se desliga por reflexo após a cirurgia do joelho e precisa ser retreinado de forma deliberada, e não apenas voltar à atividade.

As fases posteriores incluem exercícios de equilíbrio em uma perna só e de propriocepção, porque o próprio LCA tem terminações nervosas de sensibilidade de posição que um enxerto não consegue substituir totalmente, então o sistema nervoso precisa ser retreinado para compensar. Os testes de retorno ao esporte costumam comparar a distância de salto e a força entre os membros, e a maioria dos protocolos espera que o enxerto atinja cerca de nove meses de maturação biológica antes de liberar esportes de contato, bem depois de a dor e o inchaço terem desaparecido.

Um aviso antes de ler o seu próprio laudo

Tudo nesta página e nos artigos abaixo foi escrito para tornar mais fácil entender um laudo de ressonância magnética, raio-X ou tomografia do joelho — é material educacional, não um diagnóstico. As zonas do menisco, os graus dos ligamentos e as pontuações de Kellgren-Lawrence descrevem padrões que os radiologistas procuram; eles não consideram seu histórico específico, os achados do exame físico nem seus objetivos de atividade como faz o médico que o acompanha. Leve seus exames e suas dúvidas a um ortopedista ou radiologista antes de tomar qualquer decisão sobre órtese, infiltrações, fisioterapia ou cirurgia.