Lesione LCA vs LCM: differenze chiave spiegate

Come si verifica ciascuna lesione

La maggior parte delle lesioni del LCA sono eventi senza contatto. Il piede è a terra, il corpo decelera o cambia direzione, il ginocchio si sposta in valgo con la tibia che ruota internamente, e il legamento cede in una frazione di secondo. Anche l'atterraggio da un salto con il ginocchio quasi esteso concentra le stesse forze. Poiché non è necessario alcun urto sulla gamba, molte persone descrivono la lesione come un cedimento improvviso del ginocchio.

Le lesioni del LCM sono molto più spesso eventi da contatto: un colpo sul lato esterno del ginocchio con il piede fisso a terra spinge l'articolazione verso l'interno e stira il lato mediale. Lo sci, dove la punta dello sci si blocca e forza la gamba verso l'esterno, e gli scontri nel wrestling o nel rugby sono contesti tipici. Poiché la forza arriva dall'esterno, il dolore viene percepito lungo il margine interno del ginocchio piuttosto che in profondità, e spesso le persone riescono comunque a camminare subito dopo.

Anche la tempistica iniziale è diversa. Un legamento intra-articolare che si lacera sanguina direttamente nell'articolazione, per cui una rottura del LCA produce comunemente un gonfiore teso e diffuso già nelle prime ore. Una lesione isolata del fascio superficiale del LCM sanguina nel tessuto molle del lato interno, per cui il gonfiore tende a essere più localizzato e l'articolazione stessa resta relativamente meno tesa. Questi pattern orientano la scelta dell'esame da richiedere, ma si sovrappongono abbastanza da non poter, da soli, confermare una diagnosi.

Cosa mostra la RM per il LCA

I radiologi seguono prima il LCA lungo le sequenze sagittali, dove un legamento integro appare come una banda scura tesa, pressoché parallela al tetto dell'incisura intercondiloidea. Una rottura completa interrompe questa linea: le fibre diventano discontinue, il moncone residuo assume un'angolazione più orizzontale, e le sequenze sensibili ai fluidi mostrano iperintensità nel punto in cui si trovano le estremità lacerate. Le immagini coronali e assiali vengono utilizzate per confermare quanto suggerito dalle scansioni sagittali, perché un legamento visualizzato solo parzialmente può apparire falsamente assente se l'angolo della scansione lo taglia.

I segni secondari contano tanto quanto il legamento stesso. Il pattern contusivo da pivot-shift — edema midollare nel condilo femorale esterno e nella parte posteriore del piatto tibiale esterno — documenta il momento esatto in cui le due ossa sono scivolate l'una sull'altra. La traslazione anteriore della tibia rispetto al femore, il piegamento del legamento crociato posteriore e un approfondimento della doccia femorale laterale puntano tutti nella stessa direzione. Una guida ai gradi di rottura del LCA distinta illustra come questi reperti vengano classificati nelle categorie parziale e completa.

Ciò che la RM non può cogliere è come si comporta il ginocchio quando è sotto carico. Una scansione è un'immagine statica di una gamba rilassata e non sottoposta a peso, quindi non può mostrare quanto la tibia si sposti realmente durante un movimento di pivot. Anche il tessuto cicatriziale tra un moncone del LCA e il legamento crociato posteriore può far apparire continuo, nelle immagini, un legamento funzionalmente inefficace, motivo per cui un riscontro clinico di lassità può prevalere su un referto dall'aspetto rassicurante.

Cosa mostra la RM per il LCM

Il LCM viene valutato principalmente sulle sequenze coronali sensibili ai fluidi, dove il fascio superficiale dovrebbe aderire al condilo femorale mediale e alla porzione superiore della tibia come una sottile striscia scura. Una distorsione si presenta come edema e segnale fluido sfumato attorno a un fascio comunque integro. Una lesione di grado più elevato mostra il fascio ispessito, ondulato o francamente interrotto, il più delle volte in prossimità dell'inserzione femorale, con liquido che riempie lo spazio tra il legamento e l'osso.

Poiché le fibre profonde si inseriscono sul menisco mediale, il referto descrive anche se la giunzione meniscocapsulare è separata e se il menisco si è spostato dalla sua normale posizione sul margine tibiale. L'edema osseo sul lato esterno dell'articolazione è comune dopo un colpo in valgo e viene interpretato come elemento di supporto al meccanismo lesivo piuttosto che come lesione a sé stante. Ciò che la scansione non registra è quanto si apra l'articolazione quando il medico applica uno stress in valgo, misurazione che resta affidata all'esame clinico.

Come vengono classificate le due lesioni

Le lesioni del LCM utilizzano una scala a tre gradi basata su quanto si apre l'articolazione sotto stress. Il grado I è uno stiramento con dolorabilità e nessuna apertura misurabile, il grado II è una lesione parziale con una certa apertura che raggiunge comunque un punto di arresto netto, e il grado III è una rottura completa in cui il lato mediale si apre senza un punto di arresto netto. La RM viene utilizzata per confermare il grado assegnato dall'esaminatore, e i referti indicano di solito anche lo strato e il livello della lesione oltre al grado.

Il LCA non viene classificato su quella scala. I referti descrivono invece la continuità delle fibre — integro, parzialmente lacerato o rottura completa — la sede lungo il legamento, e se l'inserzione tibiale ha strappato via un frammento osseo. Poiché l'ambiente intra-articolare offre a un LCA lacerato poche possibilità di guarire ripristinando la lunghezza originaria, la terminologia si concentra su ciò che resta piuttosto che su quanto si sia allungato.

Frasi del referto che potrebbe incontrare

• «Le fibre non sono visualizzate nel loro decorso previsto» — il radiologo non è riuscito a seguire il legamento, un reperto che di solito accompagna una rottura completa
• «Pattern contusivo da pivot-shift» — una coppia di edemi ossei che documenta un meccanismo rotatorio del LCA, anche quando il legamento stesso è difficile da visualizzare
• «Edema periligamentoso con fibre integre» — il LCM è stato stirato ma il fascio resta continuo, dicitura tipica di una distorsione di basso grado
• «Separazione meniscocapsulare» — le fibre profonde del LCM si sono staccate dal margine del menisco mediale
• «Frattura di Segond» — una piccola avulsione dal margine tibiale laterale fortemente associata a una lesione rotatoria

Quando entrambi sono lesionati insieme

Una forza in valgo combinata con rotazione può caricare entrambi i legamenti nello stesso movimento, e il menisco mediale, ancorato alle fibre profonde del LCM, può risultare coinvolto a sua volta. I referti che elencano insieme una rottura del LCA, una lesione del LCM e una lesione del menisco mediale descrivono proprio questo pattern combinato. Quando entrambi i legamenti compaiono nello stesso referto, il lato mediale viene di solito trattato per primo, in modo che il ginocchio recuperi una cerniera stabile, e la questione del legamento crociato viene rivalutata in seguito con un nuovo esame obiettivo.

È anche il motivo per cui vale la pena far rivedere le immagini una seconda volta. Un reperto marcato a carico del LCM sulle sequenze coronali può distogliere l'attenzione dall'incisura, e un ginocchio gonfio e dolente scansionato nei primi giorni dopo il trauma produce un segnale fluido sufficiente a oscurare dettagli sottili del LCA. Rivedere personalmente lo studio insieme al referto Le permette di porre domande più mirate al Suo controllo successivo.

Quando l'imaging viene ripetuto

Le lesioni del LCM vengono spesso seguite clinicamente piuttosto che sottoposte a una nuova scansione, perché l'esame sotto stress in valgo risponde alla domanda che conta davvero e il legamento si trova in un tessuto capace di guarire. Una nuova scansione è più probabile quando il lato mediale continua ad aprirsi dopo un ciclo di tutore e riabilitazione, o quando sintomi persistenti a livello della rima articolare fanno sospettare una lesione meniscale mascherata dal gonfiore iniziale.

Le lesioni del LCA vengono rivalutate con nuove immagini per motivi diversi: un esame precoce eseguito in presenza di un'importante emartrosi può essere ripetuto una volta che l'articolazione si è stabilizzata, e un ginocchio che continua a cedere nonostante un referto che descrive un legamento continuo può essere sottoposto a un nuovo esame per verificare eventuali variazioni nel tempo. Se è stata eseguita una ricostruzione, le immagini successive sono mirate al trapianto piuttosto che al legamento nativo, e la terminologia cambia di conseguenza. Ognuna di queste decisioni spetta al medico curante, che può correlare le immagini con l'esame obiettivo.

Key Takeaways

• Il LCA si trova all'interno dell'articolazione e controlla il movimento anteriore e rotazionale della tibia; il LCM si trova sulla superficie interna e resiste al cedimento verso l'interno del ginocchio
• Le lesioni del LCA sono di solito eventi senza contatto, legati a movimenti di pivot o atterraggio, mentre le lesioni del LCM derivano di solito da un colpo sul lato esterno di una gamba in appoggio
• Un gonfiore rapido e teso dovuto a sanguinamento all'interno dell'articolazione orienta verso il LCA; una dolorabilità localizzata sul lato interno con un ginocchio su cui si riesce comunque a camminare orienta verso il LCM
• Le lesioni del LCM vengono classificate da I a III in base a quanto si apre l'articolazione sotto stress in valgo; i referti del LCA descrivono invece la continuità delle fibre e le avulsioni ossee di inserzione
• I segni secondari alla RM — edemi ossei da pivot-shift, traslazione anteriore della tibia, frammento di Segond — possono essere informativi quanto il legamento stesso
• La RM è un'immagine statica e non può misurare come si comporta il ginocchio sotto carico, per cui l'esame clinico di stabilità resta essenziale