Déchirure du LCA vs LCM : principales différences expliquées

Comment survient chaque lésion

La plupart des lésions du LCA surviennent sans contact. Le pied est fixé au sol, le corps décélère ou change de direction, le genou part en valgus avec une rotation interne du tibia, et le ligament cède en une fraction de seconde. La réception d'un saut avec le genou proche de l'extension concentre les mêmes forces. Comme rien n'a besoin de heurter la jambe, les patients décrivent souvent la lésion comme un genou qui s'est simplement dérobé sous eux.

Les lésions du LCM résultent bien plus souvent d'un contact direct : un choc sur la face externe du genou alors que le pied est fixé pousse l'articulation vers l'intérieur et étire le côté médial. Le ski, où la pointe du ski se coince et force la jambe vers l'extérieur, ainsi que les collisions en lutte ou en rugby, en sont des contextes classiques. Comme la force vient de l'extérieur, la douleur est ressentie le long du bord interne du genou plutôt qu'en profondeur, et les personnes concernées peuvent souvent encore marcher ensuite.

La chronologie précoce diffère également. Un ligament intra-articulaire qui se rompt saigne directement dans l'articulation, si bien qu'une rupture du LCA produit couramment un gonflement diffus et tendu dans les premières heures. Une lésion isolée du LCM superficiel saigne dans les tissus mous du côté interne, si bien que le gonflement tend à être plus localisé et que l'articulation elle-même reste relativement souple. Ces schémas orientent le choix de l'examen demandé, mais ils se recoupent suffisamment pour qu'aucun des deux ne permette à lui seul de poser un diagnostic.

Ce que montre l'IRM pour le LCA

Les radiologues suivent d'abord le LCA sur les séquences sagittales, où un ligament intact apparaît comme une bande sombre tendue, à peu près parallèle au toit de l'échancrure intercondylienne. Une rupture complète interrompt cette ligne : les fibres deviennent discontinues, le moignon restant tombe selon un angle plus horizontal, et les séquences sensibles au liquide s'illuminent au niveau des extrémités rompues. Les images coronales et axiales servent à confirmer ce que suggèrent les coupes sagittales, car un ligament partiellement imagé peut paraître faussement absent si l'angle de coupe le sectionne en biais.

Les signes indirects comptent tout autant que le ligament lui-même. Le schéma de contusion osseuse en pivot shift — un œdème médullaire du condyle fémoral externe et de la partie postérieure du plateau tibial externe — enregistre le moment exact où les deux os ont glissé l'un contre l'autre. La translation antérieure du tibia par rapport au fémur, le fléchissement du ligament croisé postérieur et un approfondissement de l'échancrure fémorale externe vont tous dans le même sens. Un guide sur les grades de rupture du LCA distinct détaille comment ces constatations sont réparties entre les catégories partielles et complètes.

Ce que l'IRM ne montre pas, c'est le comportement du genou en charge. Une IRM est une image statique d'une jambe relâchée et non chargée, elle ne peut donc pas montrer l'amplitude réelle du déplacement du tibia lors d'un pivot. La cicatrisation entre un moignon de LCA et le ligament croisé postérieur peut également donner l'apparence d'un ligament continu à l'imagerie alors qu'il est fonctionnellement incompétent, ce qui explique pourquoi une laxité constatée à l'examen clinique peut l'emporter sur un compte rendu d'apparence rassurante.

Ce que montre l'IRM pour le LCM

Le LCM est principalement analysé sur les séquences coronales sensibles au liquide, où le faisceau superficiel doit longer le condyle fémoral médial et le haut du tibia sous la forme d'une fine bande sombre. Une entorse se traduit par un œdème et un signal liquidien flou autour d'un faisceau par ailleurs intact. Une lésion de grade plus élevé montre un faisceau épaissi, ondulé ou franchement interrompu, le plus souvent près de son insertion fémorale, avec du liquide comblant l'espace entre le ligament et l'os.

Comme les fibres profondes s'insèrent sur le ménisque médial, le compte rendu précise également si la jonction ménisco-capsulaire est désinsérée et si le ménisque s'est déplacé de sa position normale sur le rebord tibial. Une contusion osseuse sur la face externe de l'articulation est fréquente après un choc en valgus et est interprétée comme un élément en faveur du mécanisme plutôt que comme une lésion en soi. Ce que l'examen ne mesure pas, c'est l'ampleur de l'ouverture articulaire lors d'une contrainte en valgus appliquée par le clinicien, qui reste une évaluation clinique au lit du patient.

Comment les deux lésions sont gradées

Les lésions du LCM utilisent une échelle à trois grades fondée sur l'ampleur de l'ouverture articulaire sous contrainte. Le grade I correspond à un étirement avec sensibilité et sans ouverture mesurable, le grade II à une déchirure partielle avec une certaine ouverture qui atteint tout de même un arrêt franc, et le grade III à une rupture complète où le côté médial s'ouvre sans arrêt franc. L'IRM est utilisée pour étayer le grade attribué par l'examinateur, et les comptes rendus précisent généralement le plan et le niveau de la lésion en plus du grade.

Le LCA n'est pas gradé sur cette échelle. Les comptes rendus décrivent plutôt la continuité des fibres — intact, partiellement rompu ou rupture complète —, la localisation le long du ligament, et si l'insertion tibiale a emporté un fragment osseux. Comme l'environnement intra-articulaire laisse peu de chances au LCA rompu de cicatriser à sa longueur d'origine, la formulation se concentre sur ce qui subsiste plutôt que sur l'ampleur de l'étirement.

Formulations que vous pourriez lire dans le compte rendu

• « Les fibres ne sont pas visualisées dans leur trajet attendu » — le radiologue n'a pas pu suivre le ligament, ce qui accompagne généralement une rupture complète
• « Aspect de contusion en pivot shift » — des contusions osseuses appariées qui témoignent d'un mécanisme rotatoire du LCA, même lorsque le ligament lui-même est difficile à voir
• « Œdème périligamentaire avec fibres intactes » — le LCM a été étiré mais le faisceau reste continu, formulation typique d'une entorse de bas grade
• « Désinsertion ménisco-capsulaire » — les fibres profondes du LCM se sont désolidarisées du bord du ménisque médial
• « Fracture de Segond » — un minuscule arrachement du rebord tibial externe fortement associé à une lésion rotatoire

Quand les deux sont lésés ensemble

Une force combinant valgus et rotation peut solliciter les deux ligaments dans le même mouvement, et le ménisque médial, attaché aux fibres profondes du LCM, peut également être entraîné. Les comptes rendus qui mentionnent ensemble une rupture du LCA, une lésion du LCM et une déchirure du ménisque médial décrivent ce schéma combiné. Lorsque les deux ligaments apparaissent sur le même compte rendu, le côté médial est généralement traité en premier afin que le genou retrouve une charnière stable, et la question du ligament croisé est réexaminée ensuite lors d'un nouvel examen.

C'est aussi là qu'une seconde lecture des images prend tout son sens. Une constatation spectaculaire au niveau du LCM sur les séquences coronales peut détourner l'attention de l'échancrure, et un genou gonflé et douloureux imagé dans les premiers jours suivant la lésion produit suffisamment de signal liquidien pour brouiller les détails fins du LCA. Revoir l'examen vous-même en parallèle du compte rendu vous aide à poser des questions plus précises lors de votre consultation de suivi.

Quand l'imagerie est répétée

Les lésions du LCM sont fréquemment suivies cliniquement plutôt que réimagées, car l'examen sous contrainte en valgus répond à la question essentielle et le ligament se trouve dans un tissu qui cicatrise. Un nouvel examen d'imagerie est plus probable lorsque le côté médial continue de s'ouvrir après une période d'attelle et de rééducation, ou lorsque des symptômes persistants au niveau de l'interligne articulaire font évoquer une déchirure méniscale masquée par le gonflement initial.

Les lésions du LCA sont réimagées pour différentes raisons : un examen précoce réalisé à travers un hémarthrose importante peut être répété une fois l'articulation apaisée, et un genou qui continue de se dérober malgré un compte rendu décrivant un ligament continu peut être réexaminé pour rechercher des modifications dans l'intervalle. Si une reconstruction a été réalisée, l'imagerie ultérieure s'intéresse au greffon plutôt qu'au ligament natif, et le vocabulaire change en conséquence. Toutes ces décisions relèvent du clinicien traitant, seul à même d'associer les images à un examen clinique.

Points clés à retenir

• Le LCA se trouve à l'intérieur de l'articulation et contrôle le déplacement antérieur et la rotation du tibia ; le LCM se situe sur la face interne et résiste à l'affaissement du genou vers l'intérieur
• Les lésions du LCA surviennent généralement lors de mouvements de pivot ou de réception sans contact, tandis que les lésions du LCM résultent généralement d'un choc sur la face externe d'une jambe en appui
• Un gonflement rapide et tendu dû à un saignement intra-articulaire oriente vers le LCA ; une sensibilité localisée sur le côté interne avec un genou permettant encore la marche oriente vers le LCM
• Les lésions du LCM sont gradées de I à III selon l'ampleur de l'ouverture articulaire sous contrainte en valgus ; les comptes rendus du LCA décrivent plutôt la continuité des fibres et les arrachements d'insertion
• Les signes indirects à l'IRM — contusions osseuses en pivot shift, translation antérieure du tibia, fragment de Segond — peuvent être tout aussi informatifs que le ligament lui-même
• L'IRM est une image statique et ne peut pas mesurer le comportement du genou en charge, ce qui rend l'examen clinique de stabilité indispensable